Góc Sức Khỏe 365

 

GÚT (Phần 13): Gút ở người trẻ và yếu tố di truyền - Căn bệnh không chờ đến tuổi trung niên.

Tôi muốn bắt đầu bài này bằng một câu chuyện quen thuộc: một nam thanh niên 24 tuổi, không uống rượu, không ăn hải sản, thể trạng bình thường - thức dậy một sáng với ngón chân cái sưng đỏ dữ dội. Bác sĩ đầu tiên nghĩ đến bong gân. Bác sĩ thứ hai nghĩ đến nhiễm trùng khớp. Mãi đến lần thứ ba, ai đó mới nghĩ đến gút - và xét nghiệm xác nhận.

Điều đáng lo không chỉ là chẩn đoán nhầm. Khi hỏi kỹ hơn, người cha và ông nội của anh đều từng bị gút từ khi còn rất trẻ. Không ai trong gia đình đã nói với anh rằng đây là điều anh cần chú ý.

Gút ở người trẻ đang tăng nhanh hơn nhiều người nghĩ.

Năm 2021, có khoảng 8,5 triệu người trong độ tuổi 15 - 44 bị gút trên toàn cầu, với gần 2 triệu ca mới mỗi năm. Kể từ năm 1990, tỷ lệ mắc ở nhóm này đã tăng khoảng 10%, và dự báo đến năm 2046 con số này sẽ tiếp tục leo cao. Nam giới chiếm khoảng 80% gánh nặng bệnh ở nhóm người trẻ.

Sự gia tăng này được ghi nhận ở tất cả các nhóm kinh tế - từ các nước thu nhập thấp đến thu nhập cao. Tại khu vực Đông Á - bao gồm Việt Nam và các nước lân cận - sự gia tăng gút ở người trẻ đặc biệt rõ rệt, được thúc đẩy bởi quá trình thay đổi dinh dưỡng nhanh chóng cùng phát triển kinh tế. Người trẻ có yếu tố di truyền tiềm ẩn đặc biệt dễ phát triển gút sớm khi tiếp xúc với lối sống phương Tây.

Tại sao người trẻ bị gút - di truyền hay lối sống?

Câu trả lời không phải "hoặc/hoặc" - mà là cả hai, với tỷ lệ đóng góp khác nhau tùy người.

Yếu tố di truyền quyết định nồng độ Axit Uric trong máu quan trọng hơn nhiều so với thói quen ăn uống đơn thuần. Các nghiên cứu ước tính yếu tố di truyền đóng góp vào khoảng 25 - 73% sự khác biệt nồng độ Axit Uric giữa các cá nhân. Khoảng dao động rộng này phản ánh sự khác biệt về phương pháp nghiên cứu - nghiên cứu trên cặp sinh đôi cho con số cao hơn (khoảng 60 - 70%), trong khi các nghiên cứu liên kết gen hiện tại chỉ giải thích được khoảng 7 - 10%, phần còn lại là do các gen chưa được xác định và tương tác gen-môi trường phức tạp.

Điểm quan trọng cần nhớ: Gút khởi phát trước 30 tuổi ở nam giới, hoặc trước mãn kinh ở phụ nữ, là dấu hiệu cảnh báo đỏ về thành phần di truyền mạnh. Khi một người đàn ông bị gút lúc 22 tuổi mà không có yếu tố lối sống rõ ràng, yếu tố di truyền gần như chắc chắn là nguyên nhân chính.

Bản đồ di truyền của gút - ba gen trung tâm.

Cơ thể kiểm soát Axit Uric thông qua một mạng lưới protein vận chuyển tại ống thận và ruột. Đột biến ở các gen mã hóa những protein này là nguyên nhân di truyền phổ biến nhất của gút khởi phát sớm.

Gen ABCG2 - protein bài tiết Uric qua đường ruột:

• ABCG2 là protein vận chuyển Uric chính qua niêm mạc ruột. Khi ABCG2 hoạt động kém, Uric không được thải qua đường ruột và tích lũy trong máu.
• Biến thể ABCG2 Q141K đặc biệt đáng chú ý: tần suất mang biến thể nguy cơ ở người Đông Á (bao gồm người Việt) là khoảng 25 - 30%, cao gần gấp 3 lần so với người gốc châu Âu (khoảng 10%).
• Đây là một phần lý do quan trọng giải thích tại sao tỷ lệ gút ở khu vực Đông Á cao hơn và khởi phát sớm hơn, ngay cả khi chế độ ăn không quá khác biệt.

Gen SLC22A12 (URAT1) - protein tái hấp thu Uric chính tại thận:

• URAT1 chịu trách nhiệm tái hấp thu Uric sau khi lọc qua cầu thận - đưa Uric từ ống thận trở lại máu.
• Đây cũng là đích tác dụng của thuốc tăng thải Uric như Probenecid và Lesinurad.
• Biến thể của gen này ảnh hưởng trực tiếp đến lượng Axit Uric được giữ lại trong máu.

Gen SLC2A9 (GLUT9) - protein vận chuyển có ảnh hưởng lớn nhất:

• GLUT9 là một trong những gen có tác động lớn nhất lên nồng độ Axit Uric trong máu được xác định cho đến nay.
• Protein này vận chuyển Uric tại thận và ảnh hưởng đến cân bằng Uric toàn thân.

Ngoài ba gen chính này còn có hàng chục vị trí gen khác với tác động nhỏ hơn - giải thích tại sao gút là bệnh đa gen phức tạp và tại sao không có xét nghiệm gen đơn lẻ nào có thể dự báo chính xác nguy cơ.

Trường hợp đặc biệt: Hội chứng Lesch-Nyhan và các bệnh chuyển hóa Purine bẩm sinh

Đây là nhóm bệnh hiếm gặp nhưng quan trọng cần biết - vì chúng gây tăng Axit Uric và gút ở trẻ em và thanh thiếu niên với cơ chế hoàn toàn khác.

Hội chứng Lesch-Nyhan:

• Do thiếu hụt hoàn toàn enzyme HPRT - enzyme chịu trách nhiệm tái chế các base Purine. Không có HPRT, Purine không được tái chế mà bị chuyển hóa thành Axit Uric, dẫn đến tăng Axit Uric nặng ngay từ khi sinh.
• Bệnh di truyền theo kiểu lặn liên kết nhiễm sắc thể X - do mẹ mang và truyền cho con trai.
• Biểu hiện từ năm đầu đời: Axit Uric tăng rất cao, gút nặng, kiểm soát cơ kém, và hành vi tự làm tổn thương bản thân đặc trưng như cắn môi, lưỡi và ngón tay.

Hội chứng Kelly-Seegmiller:

• Là dạng nhẹ hơn của cùng phổ bệnh trên - thiếu hụt một phần HPRT.
• Biểu hiện chủ yếu bằng gút nặng và sỏi thận từ tuổi trẻ, không có biểu hiện thần kinh nặng.
• Dễ bị bỏ sót hơn vì trông giống gút thông thường nhưng khởi phát rất sớm và tiến triển nhanh.

Khi nào cần nghĩ đến nhóm bệnh này? Nếu một trẻ trai hoặc thanh niên trẻ bị gút nặng kèm sỏi thận Urate mà không có lý do rõ ràng - đặc biệt nếu có bất kỳ dấu hiệu thần kinh nào dù nhẹ - cần loại trừ thiếu hụt HPRT bằng xét nghiệm enzyme chuyên biệt.

Gút khởi phát sớm khác gút thông thường như thế nào về tiên lượng?

Đây là điểm quan trọng nhiều người chưa biết. Bằng chứng từ các nghiên cứu so sánh cho thấy gút khởi phát sớm thường nặng hơn trên nhiều khía cạnh:

• Nồng độ Axit Uric lúc chẩn đoán cao hơn.
• Số cơn gút cấp nhiều hơn.
• Tỷ lệ ảnh hưởng đa khớp cao hơn.
• Tỷ lệ đạt mục tiêu Axit Uric với thuốc hạ Uric thấp hơn so với nhóm gút thông thường.

Có hai lý do sinh học giải thích điều này:

Thứ nhất: Ở người có yếu tố di truyền mạnh, thận và ruột kém hiệu quả trong việc thải Axit Uric ngay từ đầu - Axit Uric được duy trì ở mức cao liên tục, ngay cả giữa các cơn. Tinh thể tích lũy nhanh hơn và Tophi có thể xuất hiện trong vòng 5 năm thay vì 10 - 20 năm như ở gút chủ yếu do chế độ ăn.

Thứ hai: Người bị gút từ tuổi 20 - 30 tích lũy nguy cơ tim mạch và thận sớm hơn trong cuộc đời - tổng thời gian phơi nhiễm với Axit Uric cao dài hơn nhiều so với người bị gút muộn.

Dấu hiệu nhận biết gút có yếu tố di truyền mạnh:

Các dấu hiệu sau gợi ý mạnh về thành phần di truyền ở người trẻ bị gút:

• Khởi phát trước 30 tuổi - đặc biệt ở nam giới không có yếu tố lối sống rõ ràng như uống nhiều rượu hay ăn nhiều thực phẩm giàu Purine.
• Tiền sử gia đình rõ ràng - cha, anh em trai, ông nội bị gút từ khi còn trẻ.
• Axit Uric rất cao - thường trên 9 - 10 mg/dL mà không có lý do lối sống hoặc thuốc giải thích.
• Tiến triển nhanh - Tophi xuất hiện sớm, nhiều khớp bị ảnh hưởng nhanh chóng trong những năm đầu.
• Sỏi thận Urate đồng thời - đặc biệt ở người trẻ không có bệnh thận nền từ trước.
• Đáp ứng kém với thuốc - cần liều Allopurinol cao hơn bình thường mới đạt mục tiêu Axit Uric.

Về nguy cơ di truyền trong gia đình: Con cái của người bị gút có nguy cơ bị gút cao hơn dân số chung, và nguy cơ tăng lên theo số lượng người thân bị ảnh hưởng và tuổi khởi phát của họ. Quan trọng hơn là nhận biết yếu tố gia đình như một tín hiệu để tầm soát sớm - không phải để lo lắng.

Về xét nghiệm di truyền: Hiện tại, xét nghiệm gen thương mại có thể xác định các biến thể giải thích khoảng 7 - 10% tính di truyền của Axit Uric. Kết quả âm tính không loại trừ nguy cơ di truyền. Xét nghiệm di truyền có giá trị thực sự nhất trong ba tình huống:

• Gút khởi phát trước 25 tuổi.
• Gút tiến triển nhanh bất thường với Tophi sớm.
• Gút ở người nghi ngờ bệnh chuyển hóa Purine bẩm sinh.

Yếu tố đặc thù của khu vực châu Á và Việt Nam.

Đây là điểm liên quan trực tiếp đến người đọc Việt Nam.

Biến thể ABCG2 Q141K:

• Người Đông Á - bao gồm người Việt, Hàn Quốc, Nhật Bản, Đài Loan, Trung Quốc - có tần suất mang biến thể này khoảng 25 - 30%, cao gần gấp 3 lần người gốc châu Âu.
• Đây là một phần lý do quan trọng giải thích tại sao tỷ lệ gút ở khu vực này cao và khởi phát sớm hơn, ngay cả khi chế độ ăn không quá khác biệt.

Gene HLA-B*5801 - điều người Việt cần biết trước khi dùng Allopurinol:

• Người Việt Nam và Đông Nam Á có tần suất mang gene HLA-B*5801 khoảng 6 - 8% - cao hơn khoảng 60 - 80 lần so với người gốc châu Âu (khoảng 0,1%).
• Gene này liên quan đến phản ứng quá mẫn nặng với Allopurinol (hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng DRESS). Đây là lý do các hướng dẫn lâm sàng trong nước và quốc tế khuyến cáo xét nghiệm HLA-B*5801 trước khi bắt đầu Allopurinol ở người Việt Nam - nguy cơ này không phải lý thuyết mà là thực tế đáng kể.

Ý nghĩa thực tiễn: Người Việt Nam có tiền sử gia đình gút cần tầm soát Axit Uric sớm hơn, không chờ đến khi có cơn đầu tiên. Và khi có cơn gút ở tuổi trẻ, cần đánh giá toàn diện hơn là chỉ tư vấn chế độ ăn.

Quản lý gút ở người trẻ - khác gì so với người trung niên?

Về nguyên tắc điều trị, thuốc và mục tiêu Axit Uric (dưới 6 mg/dL) giống nhau. Nhưng có một số điểm đặc thù quan trọng:

Cam kết điều trị dài hạn hơn nhiều:

• Người bị gút lúc 25 tuổi có thể cần điều trị hạ Uric 50 - 60 năm - không phải 20 - 30 năm như người bắt đầu bị gút lúc 55 tuổi.
• Điều này đặt ra yêu cầu cao hơn về tuân thủ điều trị, lựa chọn thuốc an toàn dài hạn và theo dõi định kỳ.

Liều Allopurinol thường cần cao hơn:

• Ở người gút khởi phát sớm với yếu tố di truyền mạnh, thường cần liều cao hơn đáng kể để đạt mục tiêu Axit Uric.
• Không chấp nhận dừng ở 300mg/ngày nếu Axit Uric chưa về đích -nguyên tắc điều chỉnh liều theo mục tiêu áp dụng đặc biệt quan trọng ở nhóm này.

Xét nghiệm HLA-B*5801 bắt buộc trước Allopurinol:

• Ở người trẻ cần điều trị dài hạn nhiều thập kỷ, bước xét nghiệm này càng không thể bỏ qua.

Đánh giá chuyên sâu hơn ngay từ đầu:

• Người trẻ bị gút - đặc biệt dưới 30 tuổi - nên được chuyển đến chuyên khoa thấp khớp ngay từ lần chẩn đoán đầu tiên.
• Ngoài xét nghiệm Axit Uric và chức năng thận thông thường, cần đánh giá:
• Axit Uric niệu 24 giờ: phân biệt tăng sản xuất Uric (trên 800mg/24 giờ gợi ý sản xuất quá mức) với giảm thải Uric tại thận - hai cơ chế cần lựa chọn thuốc khác nhau.
• Tầm soát bệnh thận sớm: Creatinine, eGFR, tỷ lệ albumin/creatinine niệu.
• Siêu âm khớp: đánh giá lắng đọng tinh thể Urate ngay cả khi chưa có Tophi lâm sàng.
• Khai thác tiền sử gia đình cụ thể đến ba thế hệ: ai bị gút, bị từ bao nhiêu tuổi, có sỏi thận không.
• Cân nhắc xét nghiệm enzyme HPRT trong trường hợp gút rất sớm (dưới 25 tuổi) kèm sỏi thận Urate, đặc biệt nếu có bất kỳ dấu hiệu thần kinh nào dù nhẹ.

Thông điệp cho gia đình có tiền sử gút:

Nếu bạn có cha, anh em, hoặc ông bị gút - đặc biệt nếu họ bị từ khi còn trẻ - đây là những điều nên làm ngay, không chờ đến khi có triệu chứng:

• Xét nghiệm Axit Uric máu định kỳ từ tuổi 20 - không đợi đến 40.
• Nếu Axit Uric đang tăng dần qua các lần xét nghiệm, đó là tín hiệu cần điều chỉnh lối sống và theo dõi chặt hơn.
• Kiểm soát cân nặng, hạn chế Fructose và rượu bia từ sớm - các yếu tố lối sống không thể thay đổi gen nhưng có thể làm chậm đáng kể thời điểm bệnh khởi phát.

Danh sách dành riêng cho người trẻ và gia đình có tiền sử gút:

• Bạn dưới 35 tuổi và có cha hoặc anh em trai bị gút không? → Xét nghiệm Axit Uric ngay - không chờ đến khi có cơn đau.
• Bạn bị gút trước 30 tuổi mà không uống nhiều rượu và không ăn nội tạng thường xuyên? → Yếu tố di truyền gần như chắc chắn đóng vai trò chính - cần đánh giá chuyên sâu hơn là chỉ tư vấn ăn kiêng.
• Bạn có Axit Uric trên 9 mg/dL khi còn trẻ và khỏe mạnh? → Hỏi bác sĩ về xét nghiệm Axit Uric niệu 24 giờ để đánh giá cơ chế và lựa chọn thuốc phù hợp.
• Bạn có Tophi xuất hiện trong vòng 5 năm đầu bị gút không? → Dấu hiệu bệnh tiến triển nhanh; cần mục tiêu Axit Uric chặt hơn (dưới 5 mg/dL) và gặp chuyên khoa thấp khớp ngay.
• Bạn dưới 25 tuổi bị gút nặng kèm sỏi thận? → Cần loại trừ thiếu hụt HPRT một phần (hội chứng Kelly-Seegmiller) bằng xét nghiệm enzyme chuyên biệt.
• Bạn đã xét nghiệm HLA-B*5801 trước khi bắt đầu Allopurinol chưa? → Đặc biệt quan trọng nếu bạn là người Việt Nam và sẽ cần dùng thuốc này dài hạn.
• Bạn đang dùng Allopurinol và Axit Uric vẫn chưa về dưới 6 mg/dL? → Ở gút có yếu tố di truyền mạnh, thường cần liều cao hơn - không chấp nhận con số chưa đạt mục tiêu.
• Bạn là cha mẹ bị gút sớm và có con trai? → Nói chuyện với bác sĩ về thời điểm bắt đầu tầm soát Axit Uric cho con - không đợi đến khi con có triệu chứng.

Sau bài này có lẽ bạn sẽ có cái nhìn khác về gia đình mình. Nếu trong gia đình có người bị gút - đặc biệt khi còn trẻ - đó không phải chuyện riêng của họ nữa. Đó là thông tin về sức khỏe của chính bạn. Và thông tin đó, nếu được biết đúng lúc, có thể thay đổi hoàn toàn hướng đi của bệnh - từ bị động chờ cơn đau đến chủ động kiểm soát từ trước.

→ Phần 14: 20 câu hỏi thường gặp nhất về gút được trả lời thẳng thắn.

Bài viết mang tính giáo dục sức khỏe, không thay thế chẩn đoán hoặc tư vấn từ bác sĩ chuyên khoa. Xét nghiệm di truyền và đánh giá chuyên sâu cần được thực hiện bởi bác sĩ có chuyên môn.

Nguồn tham khảo: PLOS One, PMC/Early-Onset Gout, BMJ/Global Burden, PMC/Early vs Common Gout, PMC/Genetics & Gout, PMC/ABCG2 & East Asia, PMC/HPRT & Lesch-Nyhan, NORD, Arthritis & Rheumatology/HLA-B*5801.