THẦN KINH (Phần 13): Viêm Màng Não Và Viêm Não – Khi Não Bị Tấn Công Từ Bên Trong.
Trong tất cả các bệnh thần kinh, viêm
màng não vi khuẩn là bệnh có thể giết người nhanh nhất – đôi khi trong vòng 24
đến 48 giờ từ khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện. Trễ điều trị chỉ 3 đến 6
tiếng đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong có thể đo được. Không bệnh nào
trong series này đòi hỏi sự nhận biết nhanh như bệnh này – và đó là lý do tôi
muốn bạn đọc bài này thật cẩn thận.
PHÂN BIỆT NGAY TỪ ĐẦU – VIÊM MÀNG NÃO
VÀ VIÊM NÃO KHÁC NHAU THẾ NÀO?
Não bộ được bao bọc bởi ba lớp màng.
Giữa các lớp này là dịch não tủy lưu thông và bảo vệ não.
– Viêm màng não. Viêm xảy ra ở các lớp màng bọc ngoài
não và tủy sống – không trực tiếp tấn công mô não. Nguy hiểm vì áp lực viêm
tăng dữ dội, có thể gây đột quỵ, điếc, tổn thương thần kinh vĩnh viễn hoặc tử
vong nếu do vi khuẩn.
– Viêm não. Viêm xảy ra trực tiếp trong mô não –
tế bào thần kinh bị tấn công và chết. Gây rối loạn nhận thức, co giật, hôn mê
và tổn thương thần kinh lâu dài.
– Viêm màng não – não. Cả hai xảy ra đồng thời – thường gặp
với một số loại Virus và vi khuẩn lao.
Người bệnh không thể tự phân biệt hai
bệnh này từ triệu chứng. Cả hai đều cần đến bệnh viện ngay – việc phân biệt là
nhiệm vụ của bác sĩ qua chọc dịch não tủy.
NGUYÊN NHÂN – KHÔNG PHẢI CHỈ DO MỖI VI
KHUẨN.
Viêm màng não:
– Vi khuẩn – nguyên nhân nguy hiểm
nhất. Phổ biến
nhất là phế cầu và não mô cầu. Ở người lớn tuổi và suy giảm miễn dịch, Listeria
là tác nhân quan trọng. (Listeria
(đặc biệt là Listeria
monocytogenes) là một loại vi khuẩn Gram dương gây nhiễm trùng nghiêm trọng, hay
còn gọi là bệnh listeriosis,
thường lây lan qua thực phẩm nhiễm khuẩn. Vi khuẩn này phổ biến trong tự nhiên
(đất, nước, phân súc vật) và có thể tồn tại trong các thực phẩm chế biến sẵn,
sữa chưa tiệt trùng, và rau hỏng). Tỷ lệ tử vong 14–30% dù điều trị tốt – cao hơn đáng kể với ca nhiễm não
mô cầu kèm nhiễm khuẩn huyết.
– Virus – nguyên nhân phổ biến nhất
tổng thể.
Thường lành tính, tự khỏi trong 7–10 ngày với điều trị hỗ trợ. Herpes simplex
Virus type 2 cũng là nguyên nhân quan trọng ở người lớn.
– Nấm. Thường gặp ở người suy giảm miễn
dịch (HIV/AIDS). Tiến triển chậm, khó chẩn đoán hơn.
– Lao. Đặc biệt phổ biến tại Việt Nam và
các nước có gánh nặng lao cao – tiến triển bán cấp, dễ bị chẩn đoán muộn.
Viêm não:
– Herpes simplex Virus type 1 (HSV-1)
– nguyên nhân thường gặp nhất của viêm não nặng ở người lớn. Đây là trường hợp quan trọng nhất vì
có thuốc kháng Virus đặc hiệu – điều trị sớm quyết định hoàn toàn tiên lượng.
– Virus khác. Varicella-Zoster, Cytomegalovirus,
Epstein-Barr và nhiều Arbovirus – bao gồm viêm não Nhật Bản tại châu Á.
– Tự miễn. Nhóm nguyên nhân ngày càng được phát
hiện nhiều hơn – đặc biệt viêm não kháng thể Anti-NMDA Receptor (xem phần bên
dưới).
– Sau nhiễm trùng hoặc sau tiêm
vaccine. Phản
ứng viêm tự miễn thứ phát – hiếm gặp.
BỘ BA TRIỆU CHỨNG KINH ĐIỂN – VÀ TẠI
SAO CHỈ 50% CÓ ĐỦ CẢ BA?
Viêm màng não vi khuẩn có bộ ba kinh
điển: sốt cao đột ngột + đau đầu dữ dội + cứng cổ.
Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng trên 696
ca viêm màng não vi khuẩn xác nhận: chỉ khoảng 44% bệnh nhân có đủ cả ba triệu
chứng khi nhập viện. Người cao tuổi và người suy giảm miễn dịch thường có triệu
chứng mờ nhạt hơn nhiều – chỉ lơ mơ, sốt nhẹ, hoặc thay đổi hành vi.
Với viêm não, triệu chứng đặc trưng
bởi rối loạn chức năng não:
– Sốt + đau đầu. Tương tự viêm màng não – nhưng
thường kèm theo các dấu hiệu não bộ rõ hơn.
– Rối loạn ý thức. Lú lẫn, mất phương hướng, hôn mê.
– Thay đổi nhân cách hoặc hành vi đột
ngột. Hung
hăng, vô lý – không giải thích được bằng nguyên nhân tâm lý.
– Co giật lần đầu không có tiền sử
động kinh.
– Yếu liệt cục bộ. Một tay, một chân, hoặc nửa người.
– Rối loạn ngôn ngữ hoặc mất khả năng
nhận ra người thân.
– Nhạy cảm ánh sáng và tiếng động
mạnh.
DẤU HIỆU ĐẶC BIỆT NGUY HIỂM – KHÔNG
ĐƯỢC BỎ QUA:
1. Ban xuất huyết không mất màu khi
ấn. Những chấm
hoặc mảng đỏ tím trên da không nhạt màu khi ấn ngón tay vào. Đây là dấu hiệu
nhiễm não mô cầu kèm nhiễm khuẩn huyết – tỷ lệ tử vong rất cao và tăng theo
từng giờ không được điều trị. Đây là một trong những cấp cứu thần kinh khẩn cấp
nhất trong y học.
2. Đau đầu "sét đánh" kèm
cứng cổ và sốt.
Bộ ba này dù chưa đủ các triệu chứng khác cũng đủ để đến cấp cứu ngay.
Kiểm tra nhanh tại nhà nếu nghi ngờ:
yêu cầu người bệnh cúi cằm chạm ngực – nếu không làm được hoặc đau dữ dội khi
cố làm, đây là dấu hiệu cứng cổ cần đến cấp cứu ngay.
CHẨN ĐOÁN – CHỌC DỊCH NÃO TỦY KHÔNG
ĐÁNG SỢ NHƯ BẠN NGHĨ.
Chọc dịch não tủy là xét nghiệm duy
nhất có thể xác định chẩn đoán và phân biệt vi khuẩn với Virus. Nhiều người từ
chối hoặc trì hoãn vì sợ đau hoặc biến chứng – điều này có thể gây hậu quả
nghiêm trọng. Thực tế, thủ thuật được thực hiện dưới gây tê cục bộ, an toàn
trong phần lớn trường hợp, và thông tin thu được là không thể thay thế.
Nguyên tắc quan trọng: nếu chọc dịch não tủy bị trì hoãn vì bất kỳ lý do gì – kháng
sinh phải được dùng ngay lập tức, không chờ kết quả. Trễ kháng sinh vài giờ làm
tăng tỷ lệ tử vong và di chứng thần kinh.
VIÊM NÃO TỰ MIỄN ANTI-NMDA – BỆNH
MỚI, THƯỜNG BỊ CHẨN ĐOÁN NHẦM TÂM THẦN.
Đây là phần quan trọng ít được biết
đến ở Việt Nam – nhưng là bệnh hoàn toàn có thể điều trị khỏi nếu phát hiện
đúng lúc.
Viêm não kháng thể Anti-NMDA Receptor
là dạng viêm não tự miễn phổ biến nhất – hệ miễn dịch tạo ra kháng thể tấn công
thụ thể thần kinh. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng phụ nữ trẻ và trẻ em với tỷ lệ nữ/nam
khoảng 4:1.
Diễn tiến bệnh theo giai đoạn đặc
trưng:
– Giai đoạn sớm (1–2 tuần đầu). Sốt nhẹ, đau đầu, triệu chứng giống
cúm – thường bị bỏ qua hoàn toàn.
– Giai đoạn tâm thần kinh. Ảo giác thính giác và thị giác,
hoang tưởng, thay đổi hành vi đột ngột và dữ dội, kích động. Giai đoạn này
thường bị đưa vào khoa tâm thần và chẩn đoán nhầm là tâm thần phân liệt cấp.
– Giai đoạn thần kinh. Co giật, giảm ý thức, rối loạn vận
động, rối loạn tự chủ (nhịp tim không đều, huyết áp dao động, sốt).
– Giai đoạn hôn mê. Nếu không điều trị kịp thời.
Điểm quan trọng nhất: ở phụ nữ trong
độ tuổi sinh sản, khoảng 38–58% ca liên quan đến u quái buồng trứng. Cắt bỏ
khối u là điều kiện thiết yếu để phục hồi – điều trị miễn dịch đơn thuần thường
không đủ nếu còn khối u.
Dấu hiệu gợi ý cần nghĩ đến bệnh này:
triệu chứng tâm thần cấp tính (ảo giác, hoang tưởng) xuất hiện đột ngột ở người
không có tiền sử tâm thần, kèm co giật hoặc rối loạn vận động bất thường. Đây
không phải "tâm thần" – đây là bệnh thần kinh tự miễn có thể điều
trị.
HẬU QUẢ DÀI HẠN VÀ PHỤC HỒI:
Với viêm màng não vi khuẩn được điều
trị kịp thời – cải thiện thường thấy trong 48–72 giờ sau kháng sinh. Nhưng ngay
cả khi sống sót, biến chứng lâu dài vẫn có thể xảy ra:
– Điếc một hoặc hai tai. Biến chứng phổ biến nhất của viêm
màng não phế cầu và não mô cầu.
– Suy giảm nhận thức. Khó tập trung, giảm trí nhớ kéo dài
nhiều tháng đến vài năm.
– Động kinh sau viêm màng não.
– Hoại tử đầu chi. Trong ca nhiễm não mô cầu nặng kèm
nhiễm khuẩn huyết – tắc mạch ngoại vi có thể gây hoại tử ngón tay, ngón chân.
Với viêm não Herpes và viêm não tự
miễn – phục hồi có thể kéo dài nhiều tháng đến vài năm, và cần vật lý trị liệu,
ngôn ngữ trị liệu và hỗ trợ tâm lý tích cực.
VACCINE – CÔNG CỤ PHÒNG NGỪA HIỆU QUẢ
NHẤT.
Vaccine đã giảm đáng kể tỷ lệ viêm
màng não vi khuẩn toàn cầu:
– Vaccine phế cầu. Phòng ngừa nguyên nhân hàng đầu của
viêm màng não vi khuẩn ở người lớn. Khuyến nghị cho trẻ em và người trên 65
tuổi.
– Vaccine não mô cầu. Phòng ngừa tác nhân gây tử vong
nhanh nhất. Đặc biệt quan trọng với thanh thiếu niên và người sắp vào môi
trường tập thể (ký túc xá, quân đội).
– Vaccine Hib. Đã gần như xóa sổ viêm màng não Hib
ở trẻ em tại các nước có chương trình tiêm chủng đầy đủ.
– Vaccine thủy đậu và MMR. Giảm gián tiếp viêm não do
Varicella-Zoster và Virus sởi.
– Vaccine viêm não Nhật Bản. Quan trọng tại Việt Nam và các nước
châu Á nhiệt đới – đã có trong Chương trình Tiêm chủng Mở rộng quốc gia.
DANH SÁCH THỰC HÀNH – LÀM NGAY TUẦN
NÀY:
– Học thuộc bộ ba kinh điển: sốt +
đau đầu dữ dội + cứng cổ. Nếu có hai trong ba – đến cấp cứu ngay, không chờ sáng.
– Kiểm tra da toàn thân nếu nghi ngờ. Dùng ngón tay hoặc ly thủy tinh ấn
lên chấm đỏ trên da: nếu không mất màu khi ấn → gọi 115 ngay, đây là cấp cứu
tuyệt đối.
– Không tự dùng kháng sinh tại nhà
trước khi đến viện. Kháng sinh uống tại nhà không đủ nồng độ trong dịch não tủy – và có thể
làm kết quả chọc dịch não tủy khó đọc hơn.
– Nếu có phụ nữ trẻ trong gia đình
đột ngột có triệu chứng tâm thần cấp tính. Ảo giác, hoang tưởng, hành vi kỳ lạ
kết hợp với co giật hoặc rối loạn vận động – nghĩ đến viêm não tự miễn, yêu cầu
xét nghiệm kháng thể Anti-NMDA Receptor tại bệnh viện.
– Kiểm tra lịch tiêm chủng của trẻ em
trong gia đình.
Đảm bảo đã tiêm đầy đủ vaccine phế cầu, Hib, MMR và viêm não Nhật Bản theo lịch
tiêm chủng quốc gia.
– Người trên 65 tuổi hoặc có bệnh lý
suy giảm miễn dịch. Hỏi bác sĩ về vaccine phế cầu nếu chưa tiêm – đây là biện pháp phòng
ngừa đơn giản nhưng có thể cứu mạng.
Có những bệnh mà kiến thức của bạn –
không phải của bác sĩ – mới là yếu tố quyết định sống còn. Viêm màng não vi
khuẩn là một trong số đó. Vì bác sĩ chỉ có thể cứu người bệnh khi người đó đã
được đưa đến viện đúng lúc – và quyết định đó thường thuộc về bạn, hoặc người
thân xung quanh. Hãy nhớ những dấu hiệu trong bài này như bạn nhớ số điện thoại
người thân.
Viêm màng não và viêm não là cấp cứu
thần kinh – nếu nghi ngờ, bạn hãy đến bệnh viện ngay lập tức. Không tự theo dõi
tại nhà dù triệu chứng có vẻ nhẹ ban đầu.
Nguồn tham khảo: van de Beek D et al., NEJM; Tunkel
AR et al., Clinical Infectious Diseases; Whitley RJ et al., NEJM; Dalmau J et
al., Lancet Neurology; Granerod J et al., Lancet Infectious Diseases; WHO
Guidelines on Bacterial Meningitis; CDC–Meningitis; NIH/NINDS.
